En el paciente crítico, el manejo del tratamiento farmacológico está estrechamente relacionado con la evolución de la función renal. Algunos medicamentos pueden contribuir a la aparición o progresión de la insuficiencia renal aguda (acute kidney injury, IRA). Al mismo tiempo, el desarrollo de una IRA puede hacer que la dosis o el intervalo de administración de los tratamientos en curso dejen de ser adecuados.
Dado que la IRA suele tener un origen multifactorial, la presencia de un medicamento potencialmente nefrotóxico no implica automaticamente su suspensión. En cambio, es necesario reevaluar de forma sistemática si la indicación, la dosis, el intervalo de suministro, la duración del tratamiento y las posibles asociaciones farmacológicas siguen siendo apropriados a medida que evoluciona la función renal. Las guías KDIGO recomiendan, siempre que sea posible, limitar la exposición a los agentes potencialmente nefrotóxicos y verificar que las dosis sean adecuadas en función a la función renal.¹
Como cambia la exposición a los medicamentos durante la hospitalización
El tratamiento farmacológico puede modificarse de forma considerable a lo largo de la estancia hospitalaria: pueden iniciarse nuevos medicamentos, suspenderse otros o mantenerse durante períodos prolongados. Por ello, la evaluación del riesgo no debe limitarse a la presencia de un único principio activo, sino considerar la evolución en el tiempo del número de tratamientos potencialmente nefrotóxicos.
Un estudio prospectivo multicentrico, realizado en 1.001 pacientes ingresados en diez unidades de cuidados intensivos, analizó la exposición a medicamentos potencialmente nefrotóxicos. Durante los primeros siete días de hospitalización, el 62% de los pacientes recibió al menos un medicamento potencialmente nefrotóxico, mientras el 30% recibió dos o más.²
Estos datos muestran que, ya durante la primera semana de ingreso, la exposición a medicamentos potencialmente nefrotóxicos es frecuente y suele implicar varios tratamientos de forma simultánea. El estudio no permite atribuir la aparición de la IRA a un medicamento específico, pero pone de manifiesto la importancia de reevaluar periódicamente el tratamiento completo, verificando qué medicamentos siguen siendo necesarios, desde cuándo se administran y si existen asociaciones farmacológicas que puedan aumentar el riesgo renal. Además de revisar los medicamentos que pueden contribuir al daño renal, también es fundamental comprobar aquellos tratamientos cuya dosis o frecuencia de administración dependen de la función renal.
Adaptar el tratamiento farmacológico a la evolución de la función renal
En el paciente con LRA, la función renal puede deteriorarse, estabilizarse o recuperarse durante la hospitalización. Por ello, tanto la dosis como el intervalo de administración pueden requerir reevaluaciones sucesivas. Si el tratamiento no se ajusta de forma coherente a la evolución de la función renal, la exposición al medicamento puede resultar insuficiente, reduciendo su eficacia terapéutica, o excesiva, aumentando el riesgo de toxicidad.³
No obstante, reevaluar la dosis no significa reducir automáticamente todas las administraciones. En aquellos tratamientos que deben iniciarse con rapidez, la dosis inicial tiene como objetivo alcanzar cuanto antes una exposición terapéutica eficaz y no debería retrasarse únicamente por la presencia de una función renal inestable. Una vez iniciado el tratamiento, la dosis y el intervalo de las administraciones posteriores deben reevaluarse en función de la indicación clínica, las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del medicamento, así como de la evolución clínica y renal del paciente. El objetivo es mantener un equilibrio adecuado entre eficacia y seguridad. Cuando esté disponible y esté clínicamente indicado, la monitorización terapéutica de las concentraciones plasmáticas del medicamento puede proporcionar una referencia más directa para evaluar si la exposición es adecuada.³
Por ello, una evaluación realizada en un único momento puede resultar insuficiente. Si cambian la función renal o el tratamiento farmacológico, una prescripción inicialmente adecuada puede requerir una nueva revisión en las horas o días posteriores. La conciliación y la revisión del tratamiento farmacológico deben, por tanto, acompañar todo el proceso asistencial y no limitarse a una comprobación aislada.
Por qué la monitorización continua puede marcar la diferencia en la práctica clínica
En este contexto se integra el KDIGO Bundle, un módulo de la U-Care Renal Platform diseñado para incorporar al flujo de trabajo clínico la monitorización continua de las prescripciones clasificadas como potencialmente nefrotóxicas y de sus correspondientes dosis. El módulo identifica los medicamentos cuya suspensión o reevaluación puede ser conveniente y proporciona indicaciones para posibles ajustes posológicos en función de los valores actuales del filtrado glomerular estimado. Además, monitoriza episodios de hipotensión e hiperglucemia, generando alertas tempranas que apoyan la toma de decisiones clínicas. El sistema no suspende automáticamente los medicamentos ni modifica las prescripciones. La valoración de la indicación, la dosis y la conveniencia de mantener el tratamiento sigue siendo responsabilidad del médico, que puede utilizar la información proporcionada por la plataforma como apoyo al proceso de decisión clínica.⁴
La utilización de la plataforma en la práctica clínica fue evaluada en un estudio de implementación que incluyó a 202 pacientes adultos postquirúrgicos ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Entre los pacientes que desarrollaron LRA de cualquier estadio durante la hospitalización, la mediana del número diario de administraciones de medicamentos clasificados en el estudio como potencialmente nefrotóxicos disminuyó de 9 antes de la implementación a 6,5 después de la misma, lo que corresponde a una reducción relativa observada del 28%.⁴
Por tanto, el objetivo del módulo KDIGO Bundle no es sustituir el juicio clínico, sino automatizar y hacer continuo el seguimiento de las prescripciones, las dosis y las condiciones clínicas relevantes. Su integración en el flujo de trabajo puede facilitar la identificación de tratamientos y situaciones que requieren una reevaluación, acompañando la evolución de la función renal y del estado clínico del paciente. De este modo, las recomendaciones de las guías KDIGO sobre el manejo farmacológico pueden trasladarse con mayor eficacia a la práctica clínica diaria.
Para conocer cómo el módulo KDIGO Bundle, integrado en la U-Care Renal Platform, puede ayudar en el manejo farmacológico del paciente crítico con lesión renal aguda, solicite una demostración.
Bibliografía
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements. 2012.
- EHRMANN, Stephan, et al. Nephrotoxic drug burden among 1001 critically ill patients: impact on acute kidney injury. Annals of intensive care, 2019, 9.1: 106.
- BEHAL, Michael L.; FLANNERY, Alexander H.; BARRETO, Erin F. Medication management in the critically ill patient with acute kidney injury. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2023, 18.8: 1080-1088.
- ALFIERI, Francesca, et al. Impact of an Artificial Intelligence–Powered Clinical Decision Support System for Acute Kidney Injury Prevention in the Intensive Care Unit: Single-Center Uncontrolled Before-and-After Implementation Study. JMIR Formative Research, 2026, 10.1: e87738.