Farmaci e AKI in terapia intensiva: stiamo trascurando rischi prevenibili?

Nel paziente critico, la gestione della terapia farmacologica è strettamente interconnessa con l’andamento della funzione renale. Alcuni farmaci possono contribuire all’insorgenza o alla progressione dell’insufficienza renale acuta (acute kidney injury, AKI); al tempo stesso, lo sviluppo di AKI può rendere non più appropriati la dose o l’intervallo di somministrazione delle terapie in corso.

Poiché l’AKI è frequentemente multifattoriale, la presenza in terapia di un farmaco potenzialmente nefrotossico non ne implica automaticamente la sospensione. È invece necessario rivalutare in modo sistematico se indicazione, dose, intervallo di somministrazione, durata del trattamento ed eventuali associazioni farmacologiche rimangano appropriati durante l’evoluzione della funzione renale. Le linee guida KDIGO raccomandano, quando possibile, di limitare l’esposizione agli agenti nefrotossici e di verificare l’adeguatezza dei dosaggi in rapporto alla funzione renale.¹

Come varia l’esposizione ai farmaci durante il ricovero

La terapia farmacologica può modificarsi sensibilmente nel corso della degenza: nuovi farmaci possono essere introdotti, altri sospesi e altri ancora proseguiti per periodi prolungati. La valutazione del rischio non può quindi limitarsi alla presenza di un singolo principio attivo, ma deve considerare l’andamento nel tempo del numero di trattamenti potenzialmente nefrotossici, la durata dell’esposizione e le possibili associazioni tra farmaci.

Uno studio prospettico multicentrico condotto su 1.001 pazienti ricoverati in dieci unità di terapia intensiva ha analizzato l’esposizione a farmaci potenzialmente nefrotossici. Nei primi sette giorni di degenza, il 62% dei pazienti aveva ricevuto almeno un farmaco potenzialmente nefrotossico, mentre il 30% ne aveva ricevuti due o più.²

Questi dati evidenziano come, già nella prima settimana di ricovero, l’esposizione a farmaci potenzialmente nefrotossici sia frequente e possa coinvolgere più trattamenti contemporaneamente. Lo studio non consente di attribuire l’insorgenza dell’AKI a uno specifico farmaco, ma sottolinea l’importanza di rivalutare nel tempo l’intera terapia, verificando quali trattamenti siano ancora necessari, da quanto tempo siano somministrati e se siano presenti associazioni potenzialmente rilevanti per il rischio renale.
Accanto alla revisione dei farmaci che possono contribuire al danno renale, è inoltre essenziale verificare le terapie la cui dose o frequenza di somministrazione dipendono dalla funzione renale.

Adeguare la terapia farmacologica all’evoluzione della funzione renale

Nel paziente con AKI, la funzione renale può peggiorare, stabilizzarsi o recuperare nel corso della degenza. Di conseguenza, dose e intervallo di somministrazione possono richiedere rivalutazioni successive. In assenza di un adeguamento coerente con l’evoluzione della funzione renale, l’esposizione farmacologica può risultare insufficiente, con possibile riduzione dell’efficacia terapeutica, oppure eccessiva, con aumento del rischio di tossicità.³

Rivalutare il dosaggio non significa tuttavia ridurre automaticamente ogni somministrazione. Nei trattamenti che devono essere avviati tempestivamente, la dose iniziale ha l’obiettivo di raggiungere rapidamente un’esposizione terapeutica efficace e non dovrebbe essere ritardata esclusivamente in presenza di una funzione renale instabile.
Dopo l’avvio della terapia, la dose e l’intervallo delle somministrazioni successive devono essere rivalutati in funzione dell’indicazione clinica, delle caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche del farmaco, nonché dell’andamento clinico e renale del paziente. L’obiettivo è mantenere un equilibrio tra efficacia e sicurezza. Quando disponibile e clinicamente indicato, il monitoraggio terapeutico delle concentrazioni plasmatiche del farmaco può fornire un riferimento più diretto per verificarne l’adeguatezza dell’esposizione.³

Una valutazione effettuata in un unico momento può pertanto risultare insufficiente. Se la funzione renale e le terapie si modificano, anche una prescrizione inizialmente appropriata può richiedere una nuova revisione nelle ore o nei giorni successivi. La riconciliazione e la revisione farmacologica devono quindi accompagnare l’intero decorso clinico, anziché limitarsi a un controllo isolato.

Perché il monitoraggio continuo può fare la differenza nella pratica clinica

In questo contesto si inserisce il KDIGO Bundle, un modulo della U-Care Renal Platform progettato per integrare nel flusso di lavoro clinico il monitoraggio delle prescrizioni classificate come potenzialmente nefrotossiche e dei relativi dosaggi.
Il modulo segnala i farmaci per i quali può essere opportuna una sospensione o una rivalutazione e fornisce indicazioni per eventuali adeguamenti posologici in relazione ai valori correnti della velocità di filtrazione glomerulare. Monitora inoltre episodi di ipotensione e iperglicemia, generando segnalazioni tempestive a supporto della gestione clinica.
Il sistema non sospende autonomamente i farmaci e non modifica le prescrizioni. La valutazione dell’indicazione, della dose e dell’opportunità di proseguire il trattamento rimane responsabilità del medico, che può utilizzare le informazioni fornite dalla piattaforma come supporto al processo decisionale.⁴

L’impiego della piattaforma nella pratica clinica è stato valutato in uno studio di implementazione che ha coinvolto 202 pazienti adulti postchirurgici ricoverati in terapia intensiva. Tra i pazienti che hanno sviluppato un’AKI di qualsiasi stadio durante la degenza, il numero mediano di somministrazioni giornaliere di farmaci classificati nello studio come nefrotossici è passato da 9 nel periodo precedente l’implementazione a 6,5 nel periodo successivo, con una riduzione relativa osservata del 28%.⁴

Il ruolo del modulo KDIGO Bundle non è quindi quello di sostituire il giudizio clinico, ma di automatizzare e rendere continuativo il monitoraggio delle prescrizioni, dei dosaggi e delle condizioni cliniche rilevanti. La sua integrazione nel flusso di lavoro può facilitare l’identificazione delle terapie e delle condizioni che richiedono una rivalutazione, parallelamente all’evoluzione della funzione renale e del quadro clinico. In questo modo, le raccomandazioni KDIGO relative alla gestione farmacologica possono essere tradotte più efficacemente nella pratica clinica quotidiana.

Per approfondire come il modulo KDIGO Bundle, integrato nella U-Care Renal Platform, possa supportare la gestione farmacologica del paziente critico con AKI, richiedi una demo.